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长护险，即为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务保护的社会保险制。2023年苏州长期护理保险，进一步拓展了参保范围和参保水平。

01苏州市长期护理保险的参保对象有哪些人？

苏州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员。

02苏州市长期护理保险的基金来源是什么？

职工参保人员个人缴费部分，在职职工、退休职工按2元/人·月的标准从医保个人账户划转。在职职工单位缴费部分按7元/人·月的标准从缴纳的职工基本医疗保险费中划转；退休职工按7元/人·月的标准从职工基本医疗保险统筹基金划转。职工医保办理补缴人员，不补缴长期护理保险费，不扣个人账户。一至六级残疾入伍人医疗保险费按年一次性征缴，年度内新增一至六级残疾入伍人一次划转年度内剩余月份的个账。

居民参保人员个人缴费部分按24元/人·年的标准从城乡居民基本医疗保险基金中按年划转。居民参保人员医保基金划转部分按30元/人·年的标准从城乡居民基本医疗保险基金按年划转。

03苏州市长期护理保险的经办模式是什么？

各级医保经办机构负责辖区范围内长护险的经办服务和管理工作，受其委托经办长期护理保险的商业保险机构具体经办失能等级评估和护理服务业务，商业保险机构以协议方式分别选定符合要求的专业评估机构和护理服务机构实施。

04哪些人可以申请享受长期护理保险待遇？

参加苏州市社会基本医疗保险，具备社会基本医疗保险待遇资格且参加长期护理保险的参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能，生活不能自理，经过一段时间治疗病情稳定后，需要长期护理的，经失能评定和资格认定，可享受长期护理保险待遇。

05评定失能等级的依据是什么？

对申请人的失能等级评估，依据我国医保局等相关部门办公厅关于长期护理失能等级评估标准的法律法规执行。

06参保人员申请失能等级评估需要提供哪些材料？

①填写完整的《苏州市长期护理保险失能等级评估申请表》；

②本人、监护人有效身份证（或户口本）原件和复印件、本人社保卡（或医保电子凭证）原件和复印件；

③有效的病情诊断证明、按照医疗机构病历管理法定复印或复制的出入院记录、门诊病历等完整病历材料的原件和复印件等证明失能满6个月的相关材料；

④受医保经办机构委托经办长期护理保险业务的商保机构法定的其他材料。

07失能等级评估的具体流程是怎样的？

①参保人员可自主选择定点护理服务机构，提出代办申请，递交申请材料，由定点护理机构向商业保险机构提出评估申请，苏州市区参保人员也可以自主通过“苏州医保”微信公众号，点击“掌上大厅”—“在线办事”—“长护险”—“长护法规查询”查看长护险相关法规，并提出线上申请；

②商业保险机构经审核通过后，受理失能等级评估申请，安排专业评估机构上门评估；

③评估结论为正常、轻度失能的，无须公布。评估结论为中度、重度失能的，经复核、公布均无异议的，商业保险机构和专业评估机构共同出具评估结论书，其长护险待遇自失能等级评估结论书作出次日起享受；

④代办申请的，评估结论书由代办机构送达至参保人员；线上申请的，参保人员可通过苏州医保微信公众号自主查询使用。

08参保人员需要等待多长时间方可获知失能等级评估结果？

失能等级评估的现场信息采集工作须在商业保险机构受理参保人员的评估申请后15个工作日内进行，并在信息采集后的10个工作日内作出失能等级评估结论。对达到中度、重度失能等级的，自评估结论作出5个工作日内进行公布，公布期5天。

09什么情况下，失能等级评估申请将不予受理？

①未参加本市长护险的；

②丧失生活自理能力持续不足6个月的；

③提供虚假材料的；

④未发生新情况，距上次评估结论作出或上次评估终止未满6个月的。

按关于开展长期护理保险试点的实施通告法定的不纳入长期护理保险基金支付范围的情形也不予受理失能评估申请。

10在什么情况下，可以组织复评？

①经公布有异议的，异议人应在公布期内向相应医保经办机构实名举报。商保机构进行审核，符合复评要求的，在公布期满后10个工作日内组织复评；

②参保人员或监护人对评估结论有异议的，在收到评估结论书5个工作日内可以向原渠道申请评估的商保机构提出复评申请，并按要求携带相关资料到商保机构进行审核；

③经商保机构、医保经办机构抽查、监督发现参保人员不符合评估结论的，可要求组织复评。

复评工作由医保经办机构委托司法鉴定机构负责开展。

11失能等级评估费用由谁承担？

自2022年7月1日起，新申请长期护理保险的参保人员的失能等级评估按照我国长期护理保险失能等级评估标准执行，初次评估费用由长期护理保险基金支付，标准为200元/次。复评与初评结果一致的，复评费用原则上由商业保险机构承担（其中参保人员或监护人提出的复评费用由本人承担），复评与初评结果不一致的，复评费用由初评的专业评估机构承担。

12长期护理保险的护理服务如何享受？

参保人员自主选择定点护理服务机构，凭失能等级评估结论书和社保卡原件至定点护理服务机构办理住院登记或签约手续。定点护理服务机构根据参保人员评估结论、实际病情和需求，确定护理服务方案，签订服务协议（计划），并按照协议（计划）约定内容为参保人员提供护理服务并做好服务记录。

13入住机构护理的待遇标准和服务项目是哪些？

经评估认定为中度失能或重度失能的参保人员在接受定点护理服务机构提供的护理服务后，属于长期护理保险支付范围及支付标准以内的费用，由长期护理保险基金按以下标准定额支付：入住机构的重度失能人员定额标准为30元/天，中度失能人员定额标准为23元/天。

入住机构的服务项目包括10项内容，具体为：安全护理，给予晨间、晚间、指/趾甲、洗头护理，给予进食/水，给药，给予温水擦浴/沐浴，给予排泄护理，给予日常活动，给予生活自理能力训练，给予翻身叩背/排痰，给予皮肤外用药涂擦。

14居家护理的待遇标准和服务项目是哪些？

经评估认定为中度失能或重度失能的参保人员在接受定点护理服务机构提供的居家护理服务后，重度失能人员每月服务18次，中度失能人员每月服务13次，每次服务时间均为2小时。居家护理普通护理员标准每小时40元，长期护理保险支付37.5元，参保人员个人承担2.5元，实时救助人员费用由长期护理保险基金全额支付。

医疗护理员服务为每小时50元，长期护理保险支付47.5元，参保人员个人承担2.5元，实时救助人员费用由长期护理保险基金全额支付。

居家护理服务项目包括居家生活护理服务项目和居家医疗护理服务项目。经评估认定为中度或重度的失能人员可以从中选择，居家生活护理服务项目具体为：头面部清洁、整理，洗发，口腔清洁，指/趾甲护理，手、足部清洁，温水擦浴，协助沐浴，协助更衣，整理床单位，协助如厕，排泄护理，人工取便术，会阴护理，失禁照护及指挥，协助进食/水，协助鼻饲进食，协助床上移动，借助器具移动，协助翻身叩背排痰，协助进行简单的肢体锻炼，安全防护及指挥，协助皮肤用药。居家医疗护理服务项目具体为：生命体征监测，血糖监测，留置尿管护理，人工肛门便袋护理，胃造瘘管管饲，压疮预防及指挥，康复锻炼，物理降温，氧气吸入，雾化吸入，药物喂服，协助滴眼/耳/鼻，胰岛素笔注射，直肠给药，保留灌肠。

15长期护理保险的待遇是直接发放到个人吗？

不是。经评估认定为中度失能或重度失能的参保人员在接受定点护理服务机构提供护理服务后方可享受长期护理保险待遇，相关待遇由长期护理保险基金按月结算给定点护理服务机构，不直接支付给个人。

16哪些情况不能使用长期护理保险基金支付？

①应当从其它社会保险基金中支付的；

②应当由第三人负担的；

③应当由公共卫生负担的；

④在境外发生的长期护理费用。

17申请人的失能等级现场评估工作在什么情况下会终止？

①拒不进行失能等级评估医学检查和诊断的；

②无正当理由不配合失能等级评估的；

③在评估过程中弄虚作假、或干扰评估的。

18什么情况下，可以进行重新评估，费用谁来承担？

长护险初次评估后，因发生病情变化等可能影失能等级的情形，或据上次评估结论作出或终止超过6个月的，参保人员可申请重新评估。重新评估的费用由参保人员承担，评估费用由代办申请的定点护理服务机构代为收取并支付给评估机构。

19参保人员是否可以异地享受苏州长护险护理服务？

苏州大市范围内的参保人员，就医地在苏州大市不同统筹区域的，可以向就医地长护险定点护理机构提出长护险失能等级评估代办申请，符合待遇享受条件的，享受长护险护理服务；就医地在苏州大市范围外的，暂不能享受苏州长护险待遇。

苏州大市范围外参保人员，就医地在苏州大市范围内的，能否享受长护险待遇，请咨询参保地经办机构。

21目前苏州市区长期护理保险的定点护理服务机构有哪些？

苏州市长期护理保险定点护理服务机构名单详情可登录苏州市医保局网站，点击“专题专栏”，选择“长护险”，点选《苏州市区长期护理保险护理服务机构一览表》查看，或关注“苏州医保”微信公众号，点击“掌上大厅”—“在线办事”—“长护险”—“长护定点机构查询”获取。

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